Fondo rischi per la c.d. “auto-assicurazione” delle strutture sanitarie, il calcolo dell’accontamento annuale

Con questo intervento, dedicato alle “modalità di calcolo dell’accantonamento annuale del fondo rischi” proseguiamo l’approfondimento sul “fondo rischi” nelle strutture sanitarie, a valle delle disposizioni del DM n. 232/2023 attuativo dell’articolo 10 della Legge Gelli. L’approfondimento è oggetto di uno speciale che intende illustrare gli accorgimenti organizzativi e contabili che le strutture sanitarie dovranno adottare entro il marzo 2026, per appostare e certificare correttamente detto fondo.
Il precedente intervento è stato dedicato al “quadro delle misure analoghe all’assicurazione”

_______

Uno degli aspetti più delicati delle misure di auto-ritenzione del rischio disciplinate dal D.M. 232-2023 riguarda le modalità da impiegare per la corretta movimentazione dei due predetti fondi, giacché il comma 2 dell’art. 16 si limita a prevedere che “il processo di stima dei fondi, in applicazione degli specifici principi contabili di riferimento, laddove necessario, dovrà richiedere particolari conoscenze e l’utilizzo di tecniche probabilistico- attuariali ed idonee esperienze ai fini della misurazione dei relativi oneri da fronteggiare con la costituzione dei fondi di cui agli articoli 10 e 11”.

La ricerca delle regole che governano l’accantonamento a detti fondi deve prendere le mosse dalla disciplina generale e, in particolare dal principio contabile OIC 31, in forza dei quali l’accantonamento del fondo rischi deve avvenire solo a fronte di perdite o debiti aventi, alla chiusura dell’esercizio, le seguenti caratteristiche:

A ulteriore precisazione della necessaria sussistenza dei predetti requisiti, l’OIC 31 al punto 27 precisa che “un fondo rischi e oneri non può iscriversi per (…) coprire rischi generici, in quanto non correlati a perdite o debiti con natura determinata e, pertanto, non riferibili a situazioni e condizioni che alla data del bilancio hanno originato una passività;” né per “rilevare passività potenziali ritenute probabili, ma il cui ammontare non può essere determinato se non in modo aleatorio ed arbitrario. Conseguentemente, la relativa perdita, ancorché probabile, non è suscettibile di alcuna stima attendibile, neanche di un importo minimo o di un intervallo di valori;” la potenziale passività, ove ritenuta possibile, dovrà essere indicata solo in nota integrativa (OIC 31 punto 49), mentre l’indicazione in nota integrativa non è prevista per le passività ritenute remote.

Alla luce di tali principi, il principale problema che il decreto attuativo doveva affrontare era quello di indicare le modalità mediante le quali le strutture sanitarie debbano procedere al calcolo degli accantonamenti per il fondo rischi, dovendo scegliere se (come richiesto dal mondo assicurativo) mutuare le modalità previste per le riserve tecniche delle compagnie assicuratrici, ovvero operare una scelta differente che fosse comunque in grado di rispettare i suddetti principi di natura determinata e di esistenza certa o probabile della potenziale passività.

Il legislatore ha preferito mantenersi nel solco dei principi contabili ordinari in forza dei quali (punto 35 OIC 31): “Il processo di stima di un fondo, quindi, può richiedere particolari conoscenze ed esperienze ai fini della misurazione dei relativi oneri da fronteggiare con la costituzione del fondo. In questi casi, tra gli elementi utili per la valutazione complessiva della congruità del fondo, potrà rendersi necessario:

Da quanto sopra, emerge che il corretto accantonamento al fondo rischi in parola non può limitarsi ad una quantificazione dei soli rischi che emergano, nel corso dell’esercizio, dal verificarsi di eventi che lascino presagire future richieste risarcitorie (quali potrebbero essere, ad esempio, una denuncia penale relativa a fatti accaduti nella struttura, la richiesta di cartelle cliniche da parte di pazienti non soddisfatti o da parte di parenti di pazienti deceduti, o notizie relative a errori commessi dal personale sanitario rilevate, ad esempio, in sede di incident reporting ex l’art. 1 comma 539, della legge 28.12.2015, n. 208, di farmacovigilanza ex D.M. 30.4.2015, monitoraggio delle apparecchiature ex d.m. 22.4.2014, etc,), ma deve comprendere, innanzitutto, lo stanziamento dell’onere derivante da un rischio risarcitorio determinato su base statistica quale conseguenza prevista dell’attività svolta nel corso dell’esercizio. Detto rischio deve essere calcolato sulla base della serie storica degli esercizi precedenti in cui è stata svolta la medesima attività ed è rispetto a tale previsione che deve poi essere valutata la rilevanza degli avvenimenti verificatisi che lascino presagire le future richieste risarcitorie. 

Il decreto interviene all’interno di tale cornice, dettando una serie di disposizioni (artt. 10, 16 e 17) che devono essere seguite dalle strutture sanitarie per compiere tale valutazione statistica.

E’ opportuno disciplinare innanzitutto l’ultima di tali disposizioni (art. 17), norma generale che deve essere applicata a prescindere dal sistema di gestione del rischio risarcitorio adottato dalla struttura, che impone alle strutture di dotarsi di un sistema di monitoraggio del rischio risarcitorio.

Il comma primo di tale articolo prevede che la struttura debba organizzarsi al fine di identificare annualmente i principali rischi cui è esposta sotto il profilo della responsabilità civile in ambito sanitario. Tale monitoraggio del rischio, viene poi precisato al comma secondo, deve avvenire in ottica annuale e prospettica mediante un processo di analisi che deve includere una valutazione sia delle prestazioni sanitarie offerte dalla struttura sia dell’utenza che ne usufruisce.

Come accennato in precedenza, sebbene la norma preveda che tale analisi sia funzionale a fornire all’assicuratore le informazioni minime sul rischio da assicurare, non sembra potersi dubitare che tali informazioni debbano essere raccolte anche qualora la struttura anche qualora, anziché assicurare il rischio, decida di operare in auto-ritenzione perché le stesse dovranno costituire oggetto di valutazione in sede di valutazione del fondo rischi: ciò risulta chiaramente dal comma terzo che prevede l’utilizzo di tali dati anche al fine di determinare l’ammontare del fondo rischi e del fondo sinistri e che l’attività di valutazione debba avvenire su base continuativa e debba concretizzarsi anche in una relazione annuale nella quale (tra l’altro) deve essere effettuato un raffronto tra le valutazioni (rectius, previsioni) effettuate e i risultati emersi, anche al fine di adottare interventi migliorativi.

Ciò che differirà in funzione della modalità di gestione del rischio risarcitorio (assicurazione o auto-ritenzione) saranno l’impiego dei dati raccolti: nel caso della stipulazione di una polizza di assicurazione, tali dati dovranno essere comunicati all’assicuratore mentre, nel caso di auto-ritenzione, dovranno essere considerati nell’ambito delle attività di valutazione del fondo rischi e sinistri, come meglio precisato dagli artt. 10 e 16.

Al comma 2 dell’art. 10 lett. A) ove si legge che: “il fondo rischi deve essere appostato tenendo conto della tipologia e della quantità delle prestazioni erogate e delle dimensioni della struttura ed è sufficiente a far fronte, nel continuo, al costo atteso per i rischi in corso al termine dell’esercizio;” all’art. 16 c. 2, viene precisata la necessità di effettuare l’appostazione dei fondi rischi e sinistri sulla base di tecniche probabilistico-attuariali: “Il processo di stima dei fondi, in applicazione degli specifici principi contabili di riferimento, laddove necessario, dovrà richiedere particolari conoscenze e l’utilizzo di tecniche probabilistico- attuariali ed idonee esperienze ai fini della misurazione dei relativi oneri da fronteggiare con la costituzione dei fondi di cui agli articoli 10 e 11”. 

Dal combinato disposto degli artt. 10, 11 e 17 si evince che ciascuna struttura sanitaria, pubblica o privata, dovrà dotarsi del sistema di monitoraggio dei rischi previsto dall’art. 17 , tramite il quale raccoglierà una serie di dati statistici sui sinistri occorsi negli anni (la c.d. “serie storica” prevista dall’OIC 31 al punto 35) da utilizzare per fare un calcolo prospettico dei rischi cui ciascuna struttura è soggetta in funzione dell’attività che è stata svolta nel corso dell’esercizio in relazione al quale il fondo rischi dovrà essere appostato.

La ricostruzione della serie storica dovrà avvenire sulla base di una classificazione dei potenziali rischi che tenga conto “sia delle prestazioni sanitarie offerte sia dell’utenza che ne usufruisce” (art. 17. c. 2): il database dei sinistri dovrà essere organizzato sulla base di un sistema di classificazione dei rischi (cioè delle potenziali cause di sinistro) che preveda tante voci quante sono le prestazioni sanitarie offerte e, dunque, peculiare per ciascuna struttura. Tale sistema di classificazione dovrà essere popolato (al fine di poter appostare il fondo rischi già dal bilancio 2025, come si vedrà meglio a proposito dell’entrata in vigore) ricostruendo i dati dell’ultimo quinquennio e, successivamente, dovrà essere mantenuto aggiornato in via continuativa (art. 17. c. 3).

Dalle predette disposizioni è altresì possibile ricavare indicazioni circa il novero minimo di dati che ciascuna struttura dovrà raccogliere per ciascuna voce della classificazione dei sinistri, ossia per ciascun trattamento effettuato:

1. Numero delle prestazioni erogate (art. 10 c. 2. Lett a). Questo dato è particolarmente rilevante perché costituisce la base per la previsione dei sinistri attesi al termine di ciascun esercizio.

2. Costo atteso per i rischi in corso (art. 10 c. 2 lett. a). Questo dato può essere ricavato elaborando i dati (che, quindi, devono essere raccolti) sul numero di sinistri occorsi nelle diverse annualità e sul loro andamento (senza seguito/respinti) e costo (medio, minimo e massimo) per quelli pagati.

3. Dati dell’utenza (art. 17 c. 3). Questa disposizione è meno chiara e si ritiene che il dato più rilevante (ai fini della gestione delle analoghe misure) sia quello dell’età dei danneggiati, in quanto direttamente incidente sulla quantificazione del risarcimento del danno biologico. Meno rilevanti (per le analoghe misure) sono invece altri dati demografici (quali, ad esempio, l’andamento del bacino di utenza) che, tuttavia, sono utili per le previsioni per gli anni successivi (e, quindi, possono interessare l’assicuratore che offra una polizza pluriennale): poiché le attività previste dall’art. 17 sono generali e necessarie anche ai fini della gestione dei rischi prospettici (e non solo per l’appostazione dei fondi rischi e sinistri), sarà quindi necessario elaborare anche tali dati demografici (ad esempio per poter prevedere un incremento di sinistri negli anni futuri che potrebbe richiedere un mutamento delle scelte di gestione del rischio).

Una volta che il sistema di monitoraggio dei rischi sia stato posto in essere e popolato con i dati degli anni precedenti (almeno cinque anni dovrebbero costituire un periodo idoneo per il calcolo dell’accantonamento annuale, mentre un periodo decennale è necessario per calcolare l’andamento dei sinistri nel tempo ai fini della loro eliminazione dal fondo) e sia, quindi, disponibile la c.d. “serie storica”, il comitato di valutazione sinistri, al termine di ogni esercizio, esaminando i dati a consuntivo delle prestazioni erogate sarà in grado di appostare correttamente il fondo rischi secondo il seguente procedimento logico:

1. ricavare, il consuntivo delle prestazioni erogate nell’esercizio per ciascun trattamento;

2. formulare una previsione sul numero di sinistri attesi per ciascun trattamento, moltiplicando, il numero di prestazioni erogate per la sinistrosità media (dato ottenibile dalla serie storica);

3. calcolare il costo prevedibile dei sinistri attesi, moltiplicando il numero dei sinistri attesi per il costo medio di ciascuno risultante dalla serie storica;

4. apportare eventuali correzioni al valore del costo prevedibile dei sinistri in funzione di eventuali variazioni dell’età media dei pazienti rispetto agli anni inclusi nella serie storica;

5. quantificazione del rischio aggiuntivo derivante dal versificarsi degli eventuali eventi anomali rispetto alla serie storica di cui si sia avuta conoscenza nel corso dell’esercizio (questo aspetto verrà esaminato nella prossima uscita).

Tale attività, eseguita per ciascuna voce della classificazione, dovrebbe condurre ad individuare il totale del potenziale rischio da appostare nel fondo rischi di cui all’art. 10.

Il sistema così tratteggiato non è completamente esaustivo rispetto alle complesse esigenze statistico- attuariali (che potrebbero richiedere la raccolta e la elaborazione di numerosi dati ulteriori) ma rappresenta uno “standard minimo” il cui livello è stato probabilmente stabilito tenendo conto anche delle difficoltà che il raggiungimento dello stesso porrà alle strutture sanitarie, molte delle quali, sebbene operanti da anni in auto-ritenzione del rischio, non hanno mai attuato nulla del genere e, comunque, dovranno adeguare il sistema esistente alle previsioni del decreto.

Le risultanze statistiche devono, inoltre, essere corrette alla luce degli eventi rivelatori di possibili sinistri dei quali la struttura abbia avuto notizia nel corso dell’esercizio, e sarà necessario revisionare annualmente l’importo del fondo rischi per tenere conto dei nuovi rischi dell’esercizio successivo, e per diminuirne l’importo in ragione del tempo trascorso da quando il rischio è stato stimato, come si vedrà nella prossima uscita.

______

*A cura di Alberto Quagli, Professore ordinario di Economia Aziendale – Dipartimento di Economia, Università di Genova e Marco Capecchi, Professore associato di diritto privato – Dipartimento di Giurisprudenza, Università di Genova

Se questo articolo è stato di tuo interesse ma non sei ancora abbonato a NT+ Diritto approfittane subito,prova 1 mese da € 4,90!Scopri di più